专家谈强直性脊柱炎

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专家谈强直性脊柱炎

何鹤皋(上海市第六人民医院骨科主任医师)
强直性脊柱炎是一种病因未明慢性进行性炎症性疾病，过去认为它是类风湿性关节炎的一种临床类型，故有“类风湿性脊柱炎”、“类风湿性关节炎中心型”等名称。现在多数学者认为它是一种独立性疾病，属结缔组织血清阴性反应性疾病，其组织相容抗原(HLA-B27)的阳性率很高。

该病多发于16—30岁青壮年，很少发生在50岁以上，有家族史，以父系发生较多，男性多于女性，其比例约为7:1。发病早期，病变在骶髂关节和下腰椎时，病人感到腰骶部疼痛、发僵，可有坐骨神经痛和髋部痛。休息时缓解，活动时加重。早晨起床，腰部发僵，活动后稍有缓解。病变发展到胸椎时，可出现背痛和束带样胸痛。颈椎受累则颈部活动受限，最后整个脊校发生僵直。整个病程发展缓慢，发作和缓解交替进行，病程可达数年乃至数十年。活动期以疼痛和发僵为主，伴有食欲减退、低热、消瘦、乏力、贫血等全身症状。脊柱完全僵强直后，疼痛也消失。X线检查，骶髂关节的变化最早，呈双侧性，骨疏松，软骨下骨质模糊，关节边缘硬化，关节间隙变窄，软骨下骨质呈锯齿状破坏，晚期脊柱呈“竹节”样强直。

倪立青(上海光华医院风湿科主任医师)
对于典型强直性脊柱炎的诊断，一般并不困难，但在临床上每每碰到不典型病例，若加上医师警惕性不高，则极易发生漏诊；另外，某些引起腰背疼痛的疾病，如脊柱、骨盆原发或转移的肿瘤，腰椎间盘突出等，也常易被误诊为强直性脊柱炎。如该病早期仅表现为腰骶、下背部疼痛及晨僵，常不引起注意而被误诊为其他疾病，有半数病例延至发病3年以后才被确诊为本病。

在临床上，强直性脊柱炎需同类风湿关节炎、骨关节炎、急性或慢性腰肌劳损、椎间盘突出症等鉴别。那末，强直性脊拄炎与类风湿关节炎有哪些区别呢

l、强直性脊柱炎随种族而异，而类风湿关节炎呈世界性分布。前者有明显的家族史，而后者则不很显著。

2、强直性脊枝炎多见于10-20岁发病，高峰在20-30岁，而类风湿关节炎可见于各年龄组，高峰在30-50岁。强直性脊柱炎男性多见，而类风湿关节炎则女性远多于男性。

>3、强直性脊柱炎常为少关节炎，非对称性，下肢关节受侵多于上肢关节，大关节受累多于小关节。类风湿关节炎常为多关节炎，受侵关节呈对称性，大小关节皆可受累，侵及上肢关节如近端指间关节、掌指关节、腕关节较侵及下肢关节多见；强直性脊柱炎多影响髋关节，而成人类风湿关节炎很少如此。强直性脊柱炎很少侵及颞颌关节，类风湿关节炎有半数以上侵及。

4、强直性脊柱炎几乎全部有骶髂关节炎，而类风湿关节炎则很少有。前者可影响全脊柱，一般由腰椎上行发展，而后者一般只影响颈椎。

>5、强直性脊柱炎无类风湿结节，而类风湿关节炎则可见到。前者可引起主动脉瓣关闭不全，而后者一般不引起临床上可查出的心脏瓣膜病。

6、强直性脊拄炎只少数引起肺上叶纤维化，而类风湿关节炎肺部表现为结节、胸膜炎积液和肺纤维化。前者类风湿因子多阴性，而后者多阳性。

7、两病的治疗对药物反应亦不同，如金制剂治疗类风湿关节炎的疗效为50%以上，而用于治疗强直性脊柱炎则无效。

骨关节炎是一种常见的慢性关节炎，多在中年以后发病，发病率随着年龄的增长而增加。患者以老年女性比男性多见。发病的关节多为负重的关节和活动范围较大、活动频繁的关节，如指问、膝、髋、颈椎、腰椎等关节。胸椎和腰椎患了骨关节炎，则腰背部感到酸痛，活动时加重，弯腰受到限制。

脊柱结核患者早期多有消瘦、乏力、食欲下降、盗汗等症状，继而出现疼痛、脊柱强直、肌肉萎缩、肌肉疫挛，部分病人后期因椎体破坏塌陷而产生脊柱后凸畸形，临床上极易与强直性脊柱炎混淆。脊柱结核严重时，可引起下肢瘫痪及神经异常，X线可见以椎体破坏为主，椎间隙变窄，在短期内椎体可发生楔形改变，但不出现广泛的韧带钙化。骶髂关节多不受累，若合并骶髂关节结核，则病变常累及单个关节，x线改变为关节面有囊性骨质破坏，而软骨下骨硬化不明显。B超检查可较准确地诊断有无冷脓肿及其大小、形态等关系。

急性或慢性腰肌劳损多由外伤或运动引起。通常疼痛为放射性，以骶髂关节处最严重，无肌肉痉挛，若有也很轻微，脊柱运动功能良好，血沉、C反应蛋白正常，X线检查无异常。

杨虎天(上海市第一人民医院中西医科主任教授)
对强直性脊柱的自我保健内容包括正确择医，正确用药和正确对待病程及治疗中出现的各种问题；树立战胜疾病的信心，养成日常饮食起居、工作生活、休息睡眠等各方面的良好习惯。而且特别需注意锻炼，临床经验证明，对于医治强直性脊柱炎，积极、合理的体育锻炼，在一定意义上甚至比医疗还重要。现就该病平时应注意的事，特别是患者的一些基本运动作一介绍。

一、充分重视机体调节能力
机体对各种有害因素都有天然防御和抵抗能力，例如：流泪可以清洁眼睛；咳嗽能清除肺中的炎症分泌物。同样当关节炎症或损伤时，当超过其所能承担的运动负荷时，便会发出疼痛的讯号，使病人避免过度运动，关节因此得以保护。对强直性脊柱炎病人，如果活动后晨僵减轻，疼痛没有加重，提示可以适当增加运动量。反之，如果活动后疼痛或不适持续加重，则应当减少活动，增加休息。因此，如果关节疼痛不很严重而可以忍受，建议病人尽量不要使用止痛药物，以免掩盖了疼痛给机体的警告。

二、运动和休息的关系
俗话说“生命在于运动”。运动的好处很多是药物所难以达到的。
1、运动使骨骼更加强壮，使身体更多的钙质沉积于骨骼，使骨骼更加坚固，增强机体的支持能力。
2、运动促进肌肉代谢，使之更加有力。同时肌肉和韧带也得到加强，有助于关节的稳定性。3、运动能调节心理平衡，消除焦虑和忧虑。当然，过于剧烈的运动可使原已有病的关节损伤加重。因此，“恰如其分”实为重要。

三、日常生活中的注意事项
保持躯体的正确姿势和活动性，患强直性脊柱炎病人防止驼背的发生是非常重要的。驼背的发生和发展过程，缓慢得难以使人觉察，因此注意日常躯体姿态，以保持良好姿势极为重要。要经常想到保持躯体挺直，不论行、坐、站、卧都应记住躯体挺直。坐直靠背椅，不要坐沙发，不要坐过软过低的椅子，尤其应避免坐躺椅。应坚持睡硬板床，不用枕头或用薄枕头，有助于保证躯体平直，仰卧姿势较侧卧为好。对于早期患者，每日两次俯卧，每次坚持半小时，对减缓躯干屈曲有帮助。站立，平时可足跟着墙，双膝伸直，肩、背靠墙，双目平视，患者头枕部常不能触墙壁，应尽量向后靠，坚持5秒钟，放松再做几次。游泳是一项全身性运动，对脊柱及四肢关节均有益，因此对掌握游泳的病人，不失为一种良好的运动，但应避免水温过低。

强直性脊柱炎保健运动的几种方式
一、床上伸展运动
早晨醒来时，采用仰卧位，双臂上伸过头，向手指，脚趾两个方向申展，伸展满意后，放松；伸展双腿，足跟下伸，足背向膝方向屈，至满意后放松。可反复做几回。

二、膝胸运动
仰卧位，双足着床板，屈膝；抬起一膝慢慢向胸部方向屈曲，双手抱膝拉向胸前，到满意为止，回原双足位置，另膝作上述运动。双膝各重复2-3次，放松；做双手抱双膝运动2-3次，至僵硬消失为止。

三、猫背运动
趴跪如猫状，低头尽量放松，同时拱背如弓形，直到拉伸满意为止；回复原位后，塌背仰头抬臀，尽量拉伸至满意为止。

四、腹部运动
目的在于伸张腹部肌肉，改善肌力并保持躯干平直姿势。仰卧位，屈膝，双足着地，双臂置身旁：头及双肩一起慢慢抬高，以至双手触膝；坚持5秒钟，回复至原位，以上动作重复5次。

五、转体运动
取坐位，屈臂平举，双手交叉，转体向右，目视右肘，坚持5秒钟后复原。每侧重复5次。

六、转颈运动
坐位双足着地，头向左转或向右转。并注视同侧肩部，再复原，每侧重复5次。同样也可采取颈前屈，下颌尽量向胸靠，复原；仰头尽量向后，复原，每个方向重复5次。

七、扩胸运动
目的是伸展上胸、肩部肌肉以维持或改善胸、背姿态。双足与肩等宽面对墙角而站，双手平肩支两面墙上，行深呼。双肩向前并伸展头及上背，坚持5秒钟，恢复原位，重复5次。

鲍春德(上海仁济医院风湿科教授)
虽然强直性脊柱炎(AS)目前尚无根治的方法，但随着人们对本病认识的深化，诊断及治疗水平的提高，其预后已有很大改观。

治疗目标：(1)控制炎症，缓解症状；(2)防止脊柱关节畸形。
治疗方法：包括两个方面，即理疗体育锻炼和药物治疗。

一、理疗及运动锻炼
理疗是应用电、光、声、磁、热等物理因子治疗疾病的方法。常用的方法有，磁疗、音频治疗、短波、及热疗等。理疗应在有经验的理疗师指导下进行。运土抖?SPAN lang=EN-US>AS思考十分重要，它不但可延缓疾病的进展，而且能改善呼吸功能，防止肌肉萎缩，维持骨密度和强度，防止骨质疏松。因此AS思者应坚持不懈地进行运动锻炼，切忌怕痛而采取少动甚至不动的方法。至于运动方法已有前文专家详谈，就不展开了。

二、药物治疗
药物治疗可较快地控制病人的症状，消除炎症，缓解病情，使病人能更好地进行运动锻炼，但药物治疗可能会给病人带来各种不良反应。因此病人应了解自己所服药物的作用和可能发生的副作用。目前常用的治疗AS的药物有非团体类消炎镇痛药物，慢性作用药物及糖皮质激素。

(一)非甾体类消炎镇痛药物
这类药物起效较快，能在较短时间内控制疼痛，是应用最广泛的药物。常用的品种有双氮酚酸钠、舒林酸、布洛芬等，它们常见的副作用为消化道不良反应。有消化道溃疡及出血史的病人应慎用这些药物，必要时合用胃粘膜保护剂。最近上市的有选择性的环氧化酶II抑制剂莫比可、怕美力对消化道的安全性较高。

(二)慢性作用药物
常用的有柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤等。这类药物起效较慢，需用药3个月左右才发生作用，所以称之为慢性作用药物。应用这些药物治疗AS，有可能减缓或阻止病情的发展。这些药物的副作用也较多，除了消化道反应外，还可引起白细胞减少、皮疹等，应在医生的指导下使用这类药物，对磺胺药过敏者，禁用柳氮磺胺吡啶。

(三)糖皮质激素糖皮质激素作为治疗AS的一类药物具有很强的消炎、镇痛作用，但由于其不能控制AS的病情发展，且有较多的副作用，应不作为治疗AS的首选药物。对有下列情况的AS患者，可适当应用之。

张之澧(上海光华医院副主任医师)
强直性脊柱炎，中医认为属痹病范畴，又称谓骨痹。病与腰虚有密切联系。导致本病发生的原因不外乎肾亏虚，肾阳不足于先，风寒湿诸邪侵袭于后，内外合痹阻于督脉。临床常常根据病因病机，以肾精亏虚、瘀阻督脉和肾阳不足、寒湿瘀阻两种证型为多见。

肾精亏虚，癌阻督脉，其症状多见颈项、腰脊强直痛，甚则不能俯仰转侧，以及髋、膝关节疼痛，早晨休息后加重，活动后减轻，伴头晕、耳鸣、形体消瘦、质暗或有瘀斑、瘀点，苔薄白或少津，脉沉细。治疗则为滋阴补肾，化瘀通络，如生熟地、川断肉、狗脊、牛膝、金雀根、虎杖、丹参、辊子、威灵仙、延胡、蜈蚣、乌梢蛇等。

肾阳不足，寒湿瘀阻，其症见颈项、腰脊僵硬疼痛仰转侧困难，骶髂、髋、膝关节疼痛或肿痛，晨间或息后症状更严重，活动过后症状减轻，并且关节局部热痛减，遇寒痛增，还伴有形寒怕冷，手足欠温，舌质暗淡，或有瘀斑、瘀点，苦薄白，脉弦细。治疗法贝温阳补肾，祛寒化瘀，如制附块、桂枝、补骨脂、枸杞、灸山甲、丹参、红花、虎杖、石楠叶、祁蛇等。

治疗本病应温阳补肾于先，祛邪通闭于后，而化瘀，络则应贯穿在整个治疗过程中。俟病情控制稳定，可用中成药以巩固疗效，如追风透骨丸、风湿液等。肾虚者附桂骨痛片等，根据患者寒热虚实辨证运用。

上海杨浦区中心医院蔡铁勇教授
青少年有腰痛⒆唇仙偌词褂校捕辔唐谛裕刻热袈苑⒆鳎蛴χ厥印Ｒ徊∪耍暝?SPAN lang=EN-US>20岁，由三、四位亲人相伴。病人主诉腰痛，现已持续半年有余，逐渐发展至下背部、腰部僵硬不适，活动受限，多处求医诊治，均未能明确诊断。虽服用多种药物，但无明显效果。笔者检查该青年，发现他比较瘦弱，在胸椎下部及腰椎处已见有肥大，前后及侧向弯腰已经受限。据家人介绍说，病人已被多家医院先后诊断为腰肌劳损、骶筋膜炎、肥大性脊柱炎等。

[点评：青少年持续性腰痛，同时伴有僵硬、活动受限，此时应该想到强立性脊柱炎的可能。这种病可以导致整条脊柱的强直固定，引起驼背，是一种可以致残的疾病。早期时由于症状不典型，很容易误诊，从而造成不可挽回的严重后果。现认为，对早期诊断最有帮助的是对两侧骶髂关节作CT、核磁共振检查。当然，病情发展到后来，普通的X线片也能显示。]

该青年过去曾做过腰椎的X线、CT摄片，但未做过骶髂关节的CT检查。3天后，CT检查显示，骶髂关节面模糊，关节间隙部分狭窄，符合骶髂关节炎表现。骶髂关节炎对强直性脊柱炎来说，是一个必有的特殊表现，百分之百的病人都有一侧或双侧骶髂关节炎。

[点评：诊断强立性脊柱炎首先应符合x线证实存在骶髂关节炎这个条件，并具有下述表明的其中一项。1、腰椎前弯、侧弯、后伸三个方向运动受限；2、腰背疼痛和过去有疼痛史；3、胸廓扩展小于2．5厘米。可见诊断该病时必须首先诊断是否存在骶髂关节炎。]

病人家属问及，有些医务人员曾说病人可能是类风湿关节炎。他们回忆起，病人的膝关节也确实肿痛过，不知强直性脊柱炎和类风关是否一回事，两者会互相转变吗?治疗上有什么不同吗?

[点评：两者是有本质区别的。概要地说，强直性脊柱炎好发于年轻男性，家族史比较明显，与一种称为B27的白细胞血型有密切关系。它以脊柱和骶髂关节病变为主，即使影响到四肢关节，也以下肢大关节为主，类风湿因子阴性，骨性强直是重要特征。而类风关在各年龄人群中均可发生，中年女性为多，以四肢小关节为主，上肢多于下肢，青侵蚀破坏是重要特征。]

正当向病人及家属分析病情的时候，外面又进来了一位病人。这是一位老病人，只见他佝偻着腰，行走十分吃力。医生介绍说，这位病人现50岁，20岁时发病，4年中未获确诊。由于治疗不规则，开始腰背强直，以后向颈部发展，以致颈部无法转动和上下活动。虽然这些年来治疗得比较正规，病情已不再发展，但是已经强直的脊柱是无法改变了。所以说，对于该病来说，最为关键的一点是早期识别，及时进行正规治疗，防止变形。

[点评：强直性脊柱炎病情发展大多缓慢，逐渐强直，先为骶髂关节，后至腰椎、胸推，最后累及颈椎，部分病人以后还可影响到碗关节，大致呈现上行性的趋势。最理想的治疗阶段应是仅局限在骶髂关节或腰椎病变的时候。]

看到年轻小伙子及其家人焦急的神色，我赶快安慰他们不要着急，因为小伙子的疾病尚不到晚期，只要治疗得当，不会严重影响生活和工作。今后可以照常读书、工作、恋爱、结婚和生育孩子。平时除服药之外，还需注意不要过分劳累，活动量不可一下子很大，注意保暖，至于饮食方面倒没有十分讲究，不需要忌口的。

[点评：强直性脊柱炎虽可致残，但大体上预后还是良好的。治疗要正规，包括调节免疫、抑制炎症、改善组织血液循环等。具体用药目前以甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶、奇诺力、优妥、奥湿克、扶他林、正清风痛宁、雷公藤多式为主。]

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