B超引导射频热损治疗肝脏海绵状血管瘤 解放军306医院 崔彦 周立艳 侯彦君 林京 许永杰 王平 董满库 吉敏 刘子沛 李晓鸥 肖广生 陈昌玮

摘要 目的 探讨射频热损疗法治疗肝脏海绵状血管瘤的临床效果和应用价值。方法 应用RF-2000射频仪和10电极LeVeen射频针在超声引导下经皮穿刺射频热损治疗肝海绵状血管瘤6例。 结果 6例病人均一次性顺利完成治疗，无并发症，随访期5～12月，平均8.2月，血管瘤直径缩小1.5～3.2 cm，平均缩小2.3cm。 结论 射频热损疗法具有微创、有效、简捷、安全、实用、可重复等特点，有望成为治疗肝脏海绵状血管瘤的一种理想方法。 关键词 肝脏海绵状血管瘤 治疗 B超引导 射频热损

肝脏海绵状血管瘤是一种较为常见的肝脏良性肿瘤，传统观点认为，手术切除是治疗该症的最好方法。我们应用经皮穿刺多电极射频热损疗法（Percutaneous Multiprobe Radiofrequency Ablation Therapy)[1]治疗肝脏海绵状血管瘤，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料
1.1 一般资料 本组病人6例，男1例，女5例，年龄33～56岁，平均42岁，均为B超体检发现，病程2～6年，定期检查见病灶皆有不同程度增大趋势，2例病人诉右季肋区闷胀隐痛，4例无不适。血管瘤均在右叶，单发，直径4.8～8.6cm。B超见为境界清晰、有高回声边带环绕的类圆形病灶，3例均匀高回声，2例混合回声，1例低回声。彩超测肿瘤内基本无血流信号。CT检查均有典型的“早出晚归”征。全部病例经穿刺病检证实。

1.2 治疗方法
1.2.1 超声引导 病人仰卧，根据B超探查的肝血管瘤部位、大小和进针捷径，确定皮肤穿刺点。局部皮肤常规消毒，用1%利多卡因做穿刺道浸润麻醉，穿刺点皮肤用尖刀戳口。在B超引导下用16～18G活检针穿刺做病灶活检。随之在B超引导下将多电极射频针刺入血管瘤瘤体，弹出10枚电极针，使之在病灶内呈伞状分布。 1.2.2 射频热损 将10电极LeVeen射频针与RF-2000射频仪（100W、500KHz）连接，开启射频，初始能量为50W，按10W/min递增至90W。热损区组织的阻抗随热损程度的加大而逐渐上升，能量与阻抗数值曲线显示以及治疗时限由计算机全程控制。如肿瘤病灶大于3cm，在B超引导和监测下，调整多电极射频针位置进行多点热损治疗。 1.2.3 治疗前准备和治疗后处理 治疗前禁食4h；治疗前10min肌注度冷丁50～100mg，非那根25mg；治疗过程中静脉补液并加用止血药物等，必要时进行心电监测。术后应用保肝药物，预防性应用抗生素，不严格规定卧床时间，不禁食，复查肝功能（治疗后1d、7d），定期行B超（治疗后1d、7d、逐月）和CT（3月、6月、1年）检查。

2 结果

超声监测射频热损治疗全过程，可见高温所致微气泡和组织凝固炭化等形成的强回声，伴多重反射。在多点热损治疗中，穿刺热损区可感觉到其韧性明显增加。治疗过程中病人肝区疼痛，越靠近肝包膜疼痛越明显，通过镇痛处理，一般能够忍受。经3～5点热损4例，经2点热损2例，均一次性顺利完成治疗，无一例出现并发症。术后4例出现一过性体温升高（38℃以上），经应用小剂量激素后消退；6例均有肝区疼痛不适感，未做特殊处理，2例3d内症状消失，3例7～10天症状消失，1例症状持续近1月后消失；AST升高（120～300U/L之间）均在7～10d恢复正常。

6例病人治疗后影像学变化特点基本一致，治疗后1周 B超检查见病灶范围增大，回声不均，以低回声为主，间杂有强回声，边界不规则，彩超依旧无血流信号；至治疗后1月，病灶范围缩小，回声增强；治疗后3～6月后病灶明显缩小，边界清楚。CT“早出晚归”征全部消失。该组病例全部随访，随访期5～12月，平均8.2月，血管瘤直径缩小1.5～3.2 cm，平均缩小2.3cm。

3 讨论

肝海绵状血管瘤被认为属肝内胚胎性血管错构芽肿瘤样增生而形成，质地柔软，切面呈蜂窝状，内充满血液，可压缩，状如海绵，其血供完全来自肝动脉。近年来由于B超检查的广泛应用，肝海绵状血管瘤愈发常见。有学者根据肝血管瘤瘤体大小将其分为三级：瘤体最大直径<4cm；‚瘤体直径5～10cm；ƒ瘤体直径>10cm。目前临床上多见为体检发现的无任何临床症状的小血管瘤。

本病多见于女性，可发生于任何年龄，但以30～50岁多见。单发或多发，右叶多见。肿瘤大小不一，小者在显微镜下才能确诊，大者重达十余公斤。上海报道209例肝海绵状血管瘤，年龄14～67岁，其中30～60岁占91.8%，男女之比为1:1.1，单发血管瘤占74.2%，瘤体直径在15cm以上占33.5%，最大一例瘤大63cm×48.5cm×40cm厘米，重18公斤，这是目前文献报告中手术成功切除的最大肝海绵状血管瘤。

本病发展缓慢，肿瘤小时可毫无症状，多因B超体检发现。当肿瘤逐渐增大后，主要表现为肝脏肿大或压迫胃肠等临近器官引起的上腹胀满不适和疼痛等。如肿瘤破裂则出现失血性休克或急腹症表现。也有在肝内形成动静脉瘘，以至回心血量剧增，引起充血性心力衰竭者。上腹部包块是常见的体征，偶可在肝区听到血管杂音。 现有的检查手段诊断肝脏海绵状血管瘤并不难。笔者认为，通过临床观察，对于瘤体直径超过5cm或不论瘤体大小而有明显增大趋势的肝脏海绵状血管瘤，均应采取治疗措施。

肝脏海绵状血管瘤的传统疗法是手术切除，彻底而有效，但手术治疗创伤大。其他疗法尚包括血管瘤捆扎术、肝动脉结扎术、肝动脉栓塞术以及辅加放疗等。肝动脉栓塞术是一种非手术微创疗法，用于治疗肝脏海绵状血管瘤曾风靡一时，现已明确其不但效果差，而且对正常肝组织和管道系统损伤大，并发症多，已几近屏弃。近期有学者报告应用无水酒精瘤内注射、微波固化、电化学法等治疗肝脏海绵状血管瘤，疗效皆不确切，尚无定论。 我们将新兴的肝癌射频热损疗法用于治疗肝脏海绵状血管瘤，即在B超引导下将10电极射频针经皮穿刺入瘤体，通过射频输出使靶区产生高温，海绵状血管瘤组织被原位热损灭活，每点形成直径3～5cm的凝固性坏死区，对肿瘤直径大于3cm者，可一次性完成多点热损治疗，多点叠加形成大范围的凝固性坏死区，从而达到治疗目的。笔者在60余例次的肝癌射频热损治疗中，仅遇1例因剧烈咳嗽引起穿刺部位撕裂致腹腔内出血（保守治愈），无其他并发症。初步认为，该法治疗肝脏海绵状血管瘤具有微创、有效、简捷、安全、实用、可重复等特点，较之目前肝脏海绵状血管瘤的种种治疗方式，具有明显的优越性，有望成为治疗肝脏海绵状血管瘤的一种理想方法。